خدمات التغطية الصحية التكميلية : AMC+ الولادة-البصريات-الأسنان-الوفاة -:
التغطية الصحية التكميلية : AMC+ الولادة-البصريات-الأسنان-الوفاة -
خدمات التغطية الصحية التكميلية : AMC+ الولادة-البصريات-الأسنان-الوفاة -معلومات جد مهمة :
كل ما يجب أن تعرفه عن هذه التغطية و خدماتها و كيفية الاستفاذة .
محتويات الموضوع:
| I-ماهو التأمين الصحي التكميلي -التغطية الصحية التكميلية AMC ؟
II- من يستفيد من هذا التأمين -للتغطية الصحية التكميلية AMC ؟ III-. ماهي الحالات التي يغطيها هذا التأمين الصحي التكميلي AMC ؟- • 1- الحالات الخطيرة و / أو المزمنة. • 2- حالات الاستشفاء الطبي و الجراحي. • 3- الحالات الخاصة. • 4-أسئلة متنوعة حول التعويض . IV-الية الاستفاذة للتعويض أو التكاليف الصحية . 1-ما هو أجل إيداع الملف الطبي؟ 2- ما هو أجل المصادقة على طلب تحمل علاجات طبية؟ 3-. ما هي إجراءات تقديم شكوى؟ V-النقل المتكرر في نفس المدينة أو من مدينة لأخرى، بالمغرب أو بالخارج: 1-المساعدة و النقل الجنائزي حتى مكان الدفن. 2-اجراءات النقل الصحي في حالة المرض -الحوادث -حالة الوفاة. 3-في حالة الوفاة بالخارج :
|
توفر مؤسسة محمد السادس للنهوض بالأعمال الاجتماعية للتربية و التكوين لمنخرطيها منذ يوليوز 2004 تأمينا صحيا تكميليا (AMC) تعزز به النظام الأساسي للتغطية الصحية: التأمين الإجباري عن المرض و الأنظمة التعاضدية.
طورت المؤسسة نظام AMC ليصبح AMC+، دخل حيز التنفيذ منذ يوليوز 2016، و ذلك بهدف توفير العلاج لأسرة التعليم في أحسن الظروف و بأقل التكاليف.
– ما هو التأمين الصحي التكميلي AMC+ ؟
باعتباركم منخرط بالمؤسسة، تستفيدون و أسرتكم من تغطية صحية تكميلية تمكنكم من الحصول على التعويض و / أو تحمل للتكاليف الصحية و ذلك بالإضافة لما يوفره لكم النظام الأساسي: التأمين الإجباري عن المرض و تعاضديتكم.
– من يستفيد من هذا التأمين -للتغطية الصحية التكميلية AMC ؟
• منخرط المؤسسة ( مزاول للعمل أو متقاعد دون حد السن)
• الأزواج دون حد السن
• الأبناء حتى سن 21 سنة أو 26 سنة بالنسبة للطلبة
• الأبناء ذوو الاحتياجات الخاصة دون حد السن
• ذوو حقوق المنخرط المتوفى و الذين جددوا الانخراط بالمؤسسة ( أرملة أو أرمل، الأبناء…)
. ماهي الحالات التي يغطيها هذا التأمين الصحي التكميلي AMC ؟-
خدمات المساعدة و النقل الصحي-للتغطية الصحية التكميلية AMC:
يغطي هذا التأمين العلاجات المرتبطة بالأمراض الخطيرة و / أو المزمنة، و حالات الاستشفاء الطبي أو الجراحي، و الحالات الخاصة:
– الحالات الخطيرة و / أو المزمنة:
يغطي التأمين التكاليف الطبية المترتبة عن الأمراض طويلة الأمد (ALD) أو المزمنة و المكلفة (ALC)، المحددة في قرار وزارة الصحة و المؤمن
عليها من طرف التغطية الصحية الإجبارية.
تشمل التعويضات الاستشارات و العمليات الطبية، الأدوية الموصوفة، التحاليل البيولوجية و الفحوصات الإشعاعية، الاستشفاء الطبي أو الجراحي،
الترويض، الأجهزة الطبية، آليات المساعدة على العيش، عمليات الزرع، الأطقم، الأمراض التي تهدد حاستي السمع و البصر لدى المريض، علاجات الحروق الخطيرة.
– حالات الاستشفاء الطبي و الجراحي:
يغطي التأمين التكاليف الناجمة عن الاستشفاء الطبي أو الجراحي كيفما كانت طبيعة المرض أو الحادث و سواء تم بمؤسسات استشفائية عمومية أو خاصة، بالمغرب أو بالخارج و هو يشمل:
– تكاليف الإقامة بمستشفى عمومي أو مصحة خاصة أو بأي مؤسسة طبية (في غرفة عادية أو العناية المركزة أو الإنعاش)؛
– أتعاب الجراح و/ أو الطبيب المعالج؛
– تكاليف غرفة العمليات و التخدير و الأجهزة و الأدوات المرتبطة؛
– تكايف علاجات ما بعد العملية الجراحية بما فيها الترويض الوظيفي
؛
– تكلفة العلاجات التي يقدمها المساعدون الطبيون
؛
– تكلفة المنتجات الصيدلية؛
– تكاليف الفحوصات البيولوجية، الإشعاعية ما قبل أو ما العملية الجراحية؛
و عموما كل تدخل أو دواء أو أداة ضرورية.
– في حالة ولادة طبيعية أو قيصرية، يتم الاستفادة من التأمين في إطار الحالات الخاصة و المفصلة أسفله.
وثائق تكوين ملف الاستفادة من التعويض :
المنخرطون المستفيدون من النظام الأساسي:
طلب التعويض:
- نسخة من الورقة الفردية للعلاجات مصادق عليها من طرف نظام التأمين الأساسي؛
- الوثائق التبريرية للتدخل الطبي. تجدونها مفصلة في الدليل المرفق أسفله.
طلب التحمل:
- نسخة من الملف الصحي؛
- مقايسة تقديرية إجمالية من المؤسسة الاستشفائية؛
- نسخة من ورقة التحمل مسلمة من طرف الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي.
المنخرطون المسجلون في هيئات خاصة للتأمين على المرض:
طلب التعويض:
- نسخة من التصريح بالمرض مسلمة من هيئة التأمين الخاص؛
- الوثائق المكونة للملف. تجدونها مفصلة في الدليل المرفق أسفله؛
- النسخة الأصلية من بيان التعويض الأساسي.
طلب التحمل:
- نسخة من الملف الصحي؛
- مقايسة تقديرية إجمالية من المؤسسة الاستشفائية؛
- نسخة من ورقة التحمل مسلمة من طرف هيئة التأمين الخاص.
المُنخرطون غير المُسجلون في نظام أساسي:
طلب التعويض
- التصريح بالمرض مُسلم من طرف شركة التأمين سنلام؛
- الوثائق المكونة للملف. تجدونها مفصلة في الدليل المرفق أسفله؛
طلب التحمل
- نسخة من الملف الصحي؛
- مقايسة تقديرية إجمالية من المؤسسة الاستشفائية.
طلب التعويض أو التحمل:
طلب التعويض:
يتم إيداع الملف لدى الوكيل العام لشركة التأمين سنلام الأقرب للمنخرط حيث يتسلم هذا الأخير وصل الإيداع والذي يتعين عليه الاحتفاظ من أجل تتبع الملف في حالة تعثر الاستفادة من التعويض.
يمكن أيضا إيداع الملف إلكترونيا إما من خلال هذه المنصة الإلكترونية أو التطبيق الهاتفي “Sanlam Maroc”.
طلب التحميل التكميلي:
للاستفادة من التحمل التكميلي، يتعين على المُنخرط إيداع الملف الطبي لدى أحد الوكلاء العامين لسنلام.
يمكن أيضا أن تقوم المؤسسة الصحية بطلب التحمل التكميلي لفائدة المنخرط لدى سنلام.
الآجال للاسافادة من التعويض :
تستفيدون من أجل أقصاه 90 يوما للاستفادة من التعويض التكميلي. يبتدأ هذا الأجل من:
- تاريخ الموافقة على الملف الطبي من طرف التعاضدية؛
- أو تاريخ الفحص الطبي في حالة الموافقة على الملف الطبي من طرف أحد وكلاء سنلام؛
- أو تاريخ الموافقة النهائية على طلب التحمل من طرف الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي.
تقوم شركة التأمين بالتعويض، عن طريق التحويل للحساب البنكي أو حوالة مالية، خلال 15 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف الطبي كاملا.
في حالة الاستشفاء الطبي أو الجراحي، يتم تسليم التعويضات إلى المصحة أو إلى المنخرط (حسب صاحب الطلب)، وذلك في غضون 24 ساعة من استلام طلب التحمل.
يمكنكم إيداع شكايتكم لدى وكيل شركة التأمين الأقرب لكم وإرسال نسخة منها للمقر المركزي بالرباط أو الاتصال بنا على الرقم التالي: 8090 0200 08.
مواضيع ذات صلة قد تهمك :
جديد خدمات مؤسسة محمد السادس للتربية و التكوين fm6 -تمويل يسير -امتلاك imtilack .
خدمات التغطية الصحية التكميلية : AMC+ الولادة-البصريات-الأسنان-الوفاة -معلومات جد مهمة .
الانخراط في مؤسسة محمد السادس للنهوض بالأوضاع الإجتماعية للتربية و التكوين (+ الوثائق و الإستمارات).
وثائق التسجيل في كنوبس CNOPS الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي -جميع الحالات.
– الحالات الخاصة:
الولادة (تعويض جزافي):
الولادة الطبيعية (1000 درهم)، ولادة توأم (1500 درهم)، الولادة القيصرية(2000 درهم).
البصريات:
100% من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 400 درهم لكل24 شهرا.
تقويم الأسنان:
100 % من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 1200 درهم عن كل 6 أشهر في حدود 6 مرات بالنسبة للأطفال الذين لا تتعدى أعمارهم 16 سنة.
الرمامة السمعية:
100 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 3000 درهم عن كل رمامة لكل 24 شهرا.
الترويض الطبي:
100 % من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 2000 درهم في السنة لكل حادث وعن كل مستفيد.
السكانير و التصوير بالصدى المغناطيسي :
100 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 1000 درهم بالنسبة للسكانير و2000 درهم بالنسبة للتصوير بالصدى المغناطيسي.
اقرأ أيضا :
الانخراط في مؤسسة محمد السادس للنهوض بالأوضاع الإجتماعية للتربية و التكوين (+ الوثائق و الإستمارات)
| 1000 درهم في حالة الولادة الطبيعية | الولادة: (تعويض جزافي) |
| 1500 درهم في حالة ولادة توأم | |
| 2000 درهم في حالة الولادة القيصرية | |
| 100 % من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 400 درهم لكل 24 شهرا | البصريات |
| 100 % من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 1200 درهم عن كل 6 أشهر في حدود 6 مرات بالنسبة للأطفال الذين لا تتعدى أعمارهم 16 سنة | تقويم الأسنان |
| 100 % من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 3000 درهم عن كل رمامة لكل 24 شهرا | الرمامة السمعية |
| 100 % من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 2000 درهم في السنة لكل حادث و عن كل مستفيد | الترويض الطبي |
| 100 % من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 1000 درهم بالنسبة للسكانير و 2000 درهم بالنسبة لللتصوير بالصدى المغناطيسي IRM | السكانير و التصوير بالصدى المغناطيسي IRM |
-أسئلة متنوعة حول التعويض :
. ماهي الحالات المستثناة من هذا التأمين؟
لا يغطي تأمين AMC+ الأمراض الاعتيادية (زكام، جروح بسيطة…) كما لا يشمل الأمراض التي لا يتحملها الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي CNOPS.لا يغطي التأمين الأمراض الاعتيادية (زكام، جروح بسيطة…).
. كم يبلغ السقف العام للتعويض؟
قد يصل السقف العام للتعويض لمليون درهم في السنة لكل شخص.
. ما هي نسبة التعويض؟
نسبة التعويض هي 100 % بعد اقتطاع مبلغ التعويض أو الحصة التي يتحملها النظام الأساسي (AMO-CNOPS).
. كيف يتم احتساب التعويض؟
بالنسبة للحالات الخطيرة و / أو المزمنة و الاستشفاء الطبي أو الجراحي، يمثل التعويض فارق المصاريف المتحملة فعليا من طرف المنخرط، و
الحصة التي سيتحملها و / أو يعوض عنها النظام الأساسي.
يجب أن لا تتعدى المصاريف 150 % من التعريفة الوطنية المرجعية.
بالنسبة للحالات الخاصة (مع استثناء حالات الولادة) يمثل التعويض فارق المصاريف المتحملة أو التي سيتحملها المنخرط و الحصة التي سيتحملها
أو عوض عنها النظام الأساسي و ذلك في إطار سقف التعويض المحدد لكل حالة.
+طريقة ووثائق الاستفاذة للتعويض أو التكاليف الصحية :
للاستفادة من تعويض أو من تحمل لتكاليف صحية، يتوجب عليكم إيداع الملف كاملا، و الذي يجب أن يضم الوثائق المشار إليها أسفله للوكيل العام
لشركة سهام للتأمين و تسلم وصل إيداع ملفكم.
| طلب تعويض | طلب تحمل تكاليف صحية | |
| نسخة من ورقة التعويضات مصادق عليها من طرف النظام التعاضدي الأساسي مرفقة بجميع الوثائق التبريرية |
نسخة من الملف الصحي مقايسة (Devis) للمؤسسة الاستشفائية |
المنخرطون و المستفيدون من نظام تعاضدي أساسي |
| نسخة من ورقة التحمل التي يسلمها طرف الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي | ||
| نسخة من التصريح بالمرض الممنوحة من طرف تأمينكم الصحي الخاص مرفقة بوثائق الملف الصحي و بالنسخة الأصلية لفاتورة التعويض | نسخة من الملف الصحي المتعلق بتأمينكم الخاص | المستفيدون الذين يتوفرون على تأمين صحي خاص |
| مقايسة (Devis) للمؤسسة الاستشفائية | ||
| نسخة من ورقة التحمل التي يسلمها تأمينكم الخاص | ||
|
وثيقة التصريح بالمرض الخاصة بشركة سهام للتأمين مرفقة بالوثائق التبريرية (نشرات الأدوية، الثمن العمومي بالمغرب “PPM”، ملصقات الأدوية “Vignettes”، الفاتورات…) |
• الملف الطبي
• مقايسة (Devis) للمؤسسة الاستشفائية |
المستفيدون الذين لا يتوفرون على نظام تعاضدي أساسي |
1-ما هو أجل إيداع الملف الطبي؟
تحدد التعريفة الوطنية المرجعية في إطار الاتفاقية الوطنية التي تربط مهنيي الصحة المعنية بالمنظمات المكلفة بتدبير التأمين عن المرض، و ذلك
تطبيقا للفصل 2 من القانون 65-00 المتعلق بمدونة التغطية الصحية الأساسية.
يجب إيداع طلب التعويض في أجل لا يتعدى 90 يوما ابتداء من:
• تاريخ المصادقة على الملف الطبي من طرف التعاضدية،
• أو تاريخ الفحص الطبي في حالة المصادقة على الملف الطبي من طرف شركة سهام للتأمين،
• أو تاريخ المصادقة النهائية على طلب التحمل من طرف الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي.
2- ما هو أجل المصادقة على طلب تحمل علاجات طبية؟
في حالة الاستشفاء الطبي أو الجراحي، تصدر طلبات التحمل في غضون 24 ساعة من استلامها على أن تكون مرفقة بالوثائق التبريرية للملف.
3-. ما هي إجراءات تقديم شكوى؟
يمكنكم مراسلة وكيل شركة التأمين بالجهة في حالة شكوى وإرسال نسخة منها للمؤسسة أو الاتصال بنا على الرقم التالي: 0802008090
:التغطية الصحية التكميلية AMC+ الجزء 1
مواضيع ذات صلة قد تهمك :
جديد خدمات مؤسسة محمد السادس للتربية و التكوين fm6 -تمويل يسير -امتلاك imtilack .
خدمات التغطية الصحية التكميلية : AMC+ الولادة-البصريات-الأسنان-الوفاة -معلومات جد مهمة .
الانخراط في مؤسسة محمد السادس للنهوض بالأوضاع الإجتماعية للتربية و التكوين (+ الوثائق و الإستمارات).
وثائق التسجيل في كنوبس CNOPS الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي -جميع الحالات.
كل مواضيع التدريس والتوجيه والتعليم وكذا اعلانات الوظائف
