خدمات التغطية الصحية التكميلية : AMC+ الولادة-البصريات-الأسنان-الوفاة -معلومات جد مهمة :

كل ما يجب أن تعرفه عن هذه التغطية و خدماتها و كيفية الاستفاذة .

محتويات الموضوع:

توفر مؤسسة محمد السادس للنهوض بالأعمال الاجتماعية للتربية و التكوين لمنخرطيها منذ يوليوز 2004 تأمينا صحيا تكميليا (AMC) تعزز به النظام الأساسي للتغطية الصحية: التأمين الإجباري عن المرض و الأنظمة التعاضدية.

طورت المؤسسة نظام AMC ليصبح AMC+، دخل حيز التنفيذ منذ يوليوز 2016، و ذلك بهدف توفير العلاج لأسرة التعليم في أحسن الظروف و بأقل التكاليف.

• نسخة من الملف الصحي؛
• مقايسة تقديرية إجمالية من المؤسسة الاستشفائية؛
• نسخة من ورقة التحمل مسلمة من طرف هيئة التأمين الخاص.

المُنخرطون غير المُسجلون في نظام أساسي:

طلب التعويض أو التحمل:

طلب التعويض:

 

يتم إيداع الملف لدى الوكيل العام لشركة التأمين سنلام الأقرب للمنخرط حيث يتسلم هذا الأخير وصل الإيداع والذي يتعين عليه الاحتفاظ من أجل تتبع الملف في حالة تعثر الاستفادة من التعويض.

يمكن أيضا إيداع الملف إلكترونيا إما من خلال هذه المنصة الإلكترونية أو التطبيق الهاتفي “Sanlam Maroc”.

طلب التحميل التكميلي:

 

للاستفادة من التحمل التكميلي، يتعين على المُنخرط إيداع الملف الطبي لدى أحد الوكلاء العامين لسنلام.

يمكن أيضا أن تقوم المؤسسة الصحية بطلب التحمل التكميلي لفائدة المنخرط لدى سنلام.

الآجال للاسافادة من التعويض :

 

تستفيدون من أجل أقصاه 90 يوما للاستفادة من التعويض التكميلي. يبتدأ هذا الأجل من:

• تاريخ الموافقة على الملف الطبي من طرف التعاضدية؛
• أو تاريخ الفحص الطبي في حالة الموافقة على الملف الطبي من طرف أحد وكلاء سنلام؛
• أو تاريخ الموافقة النهائية على طلب التحمل من طرف الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي.

تقوم شركة التأمين بالتعويض، عن طريق التحويل للحساب البنكي أو حوالة مالية، خلال 15 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف الطبي كاملا.

في حالة الاستشفاء الطبي أو الجراحي، يتم تسليم التعويضات إلى المصحة أو إلى المنخرط (حسب صاحب الطلب)، وذلك في غضون 24 ساعة من استلام طلب التحمل.

يمكنكم إيداع شكايتكم لدى وكيل شركة التأمين الأقرب لكم وإرسال نسخة منها للمقر المركزي بالرباط أو الاتصال بنا على الرقم التالي: 8090 0200 08.

–  الحالات الخاصة:

الولادة (تعويض جزافي):

الولادة الطبيعية (1000 درهم)، ولادة توأم (1500 درهم)، الولادة القيصرية(2000 درهم).

البصريات: 

100% من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 400 درهم لكل24 شهرا.

تقويم الأسنان:

100 % من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 1200 درهم عن كل 6 أشهر في حدود 6 مرات بالنسبة للأطفال الذين لا تتعدى أعمارهم 16 سنة.

الرمامة السمعية:

100 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 3000 درهم عن كل رمامة  لكل 24 شهرا.

الترويض الطبي:

100 % من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 2000 درهم في السنة لكل حادث وعن كل مستفيد.

السكانير و التصوير بالصدى المغناطيسي :

100 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 1000 درهم بالنسبة للسكانير و2000 درهم بالنسبة للتصوير بالصدى المغناطيسي.

اقرأ أيضا :

الانخراط في مؤسسة محمد السادس للنهوض بالأوضاع الإجتماعية للتربية و التكوين (+ الوثائق و الإستمارات)

-أسئلة متنوعة حول التعويض :

.  ماهي الحالات المستثناة من هذا التأمين؟

لا يغطي تأمين AMC+ الأمراض الاعتيادية (زكام، جروح بسيطة…) كما لا يشمل الأمراض التي لا يتحملها الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي CNOPS.لا يغطي التأمين الأمراض الاعتيادية (زكام، جروح بسيطة…).

.  كم يبلغ السقف العام للتعويض؟

قد يصل السقف العام للتعويض لمليون درهم في السنة لكل شخص.

.  ما هي نسبة التعويض؟

نسبة التعويض هي 100 % بعد اقتطاع مبلغ التعويض أو الحصة التي يتحملها النظام الأساسي (AMO-CNOPS).

.  كيف يتم احتساب التعويض؟

بالنسبة للحالات الخطيرة و / أو المزمنة و الاستشفاء الطبي أو الجراحي، يمثل التعويض فارق المصاريف المتحملة فعليا من طرف المنخرط، و

الحصة التي سيتحملها و / أو يعوض عنها النظام الأساسي.

يجب أن لا تتعدى المصاريف 150 % من التعريفة الوطنية المرجعية.

بالنسبة للحالات الخاصة (مع استثناء حالات الولادة) يمثل التعويض فارق المصاريف المتحملة أو التي سيتحملها المنخرط و الحصة التي سيتحملها

أو عوض عنها النظام الأساسي و ذلك في إطار سقف التعويض المحدد لكل حالة.

+طريقة ووثائق الاستفاذة للتعويض أو التكاليف الصحية :

للاستفادة من تعويض أو من تحمل لتكاليف صحية، يتوجب عليكم إيداع الملف كاملا، و الذي يجب أن يضم الوثائق المشار إليها أسفله للوكيل العام

لشركة سهام للتأمين و تسلم وصل إيداع ملفكم.

1-ما هو أجل إيداع الملف الطبي؟

تحدد التعريفة الوطنية المرجعية في إطار الاتفاقية الوطنية التي تربط مهنيي الصحة المعنية بالمنظمات المكلفة بتدبير التأمين عن المرض، و ذلك

تطبيقا للفصل 2 من القانون 65-00 المتعلق بمدونة التغطية الصحية الأساسية.

يجب إيداع طلب التعويض في أجل لا يتعدى 90 يوما ابتداء من:

•    تاريخ المصادقة على الملف الطبي من طرف التعاضدية،

•    أو تاريخ الفحص الطبي في حالة المصادقة على الملف الطبي من طرف شركة سهام للتأمين،

•    أو تاريخ المصادقة النهائية على طلب التحمل من طرف الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي.


2- ما هو أجل المصادقة على طلب تحمل علاجات طبية؟

في حالة الاستشفاء الطبي أو الجراحي، تصدر طلبات التحمل في غضون 24 ساعة من استلامها على أن تكون مرفقة بالوثائق التبريرية للملف.

3-.  ما هي إجراءات تقديم شكوى؟

يمكنكم مراسلة وكيل شركة التأمين بالجهة في حالة شكوى وإرسال نسخة منها للمؤسسة أو الاتصال بنا على الرقم التالي: 0802008090

:التغطية الصحية التكميلية AMC+ الجزء 1